Stents in den Herzkranzgefäßen
Was ist ein Stent?
Ein Stent ist eine kleine, gitterförmige Gefäßstütze, die bei der Aufdehnung von verengten Herzkranzgefäßen eingesetzt wird.
Bei der therapeutischen Erweiterung der Herzkranzgefäße (PTCA) oder zur Vorbeugung von erneuten Verengungen (Restenosen) kann die Implantation der Gefäßstütze erforderlich sein. Das Gitterröhrchen stabilisiert die Gefäßwand mechanisch.
Im Jahr 2005 wurden bundesweit rund 230.000 Stents eingepflanzt, 2006 waren es knapp 250.000 Stents, so der 19. Herzbericht der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. Der Anteil der Medikamenten beschichteten Stents (drug eluting stent, DES) hat sich von 28 auf 33 Prozent erhöht, 2004 waren es nur 13 Prozent.
Verschiedene Arten von Stents
Ein Stent wird im Rahmen eines Herzkatheters eingesetzt. Er fixiert Kalk-Fragmente in den Gefäßen, glättet die Oberfläche des Gefäßinnenraums und verbessert damit den Blutfluss im Gefäß. Zudem verhindert er, dass sich das Gefäß nach der Aufdehnung wieder verschließt.
Es gibt verschiedene Stentarten:
Selbst entfaltender Stent
Er wird im nicht entfalteten Zustand durch den Herzkatheter ins verengte Gefäß eingebracht wird. Der Stent ist von einer Plastikhülle umgeben, diese wird zurückgezogen und der Stent entfaltet sich.
Ballon expandierender Stent
Der Stent befindet sich im nicht entfalteten Zustand auf einem Ballonkatheter. Ist der Ballonkatheter an der richtigen Stelle im Gefäß, wird er aufgeblasen und der Stent so richtig platziert.
Medikamenten beschichtete Stents (drug eluting stent, DES)
Die Oberfläche dieses Stents ist mit einem Medikament beschichtet (Sirolimus oder Paclitaxel). Der Stent wird im Gefäß platziert und gibt über einen bestimmten Zeitraum eine definierte Wirkstoffmenge ab.
DES
Die Vorteile der DES sind, dass die Restenoserate deutlich sinkt (von ca. 25 auf 3 Prozent). Mittlerweile gibt es aber Hinweise, dass sich nach etwa einem Jahr vermehrt Blutgerinnsel bilden. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung empfielt daher in ihrem Positionspapier, die DES vor allem dann einzusetzen, wenn das Risiko für eine Restenose hoch ist. Das gilt beispielsweise für Patienten, die schon eine Restenose hatten.
Patienten mit Nierenschwäche , eingeschränkter Herzfunktion (Herzschwäche) , vielen zusätzlichen Erkrankungen oder Vorhofflimmern profitieren weniger von der DES-Therapie. Neuere Studien belegen (*), dass es vier Jahre nach Stentimplantation zwischen den beiden Stentformen keinen Unterschied mehr gibt.
Stent-Neuentwicklungen
Es gibt zwei Neuentwicklungen, die das Risiko einer späten Blutgerinnselbildung minimieren sollen. Der eine Stent ist mit einer Kohlenstoffverbindung beschichtet und setzt das Medikament Tacrolimus frei. Der andere enthält Medikamente in speziellen Reservoirs, die sich erst nach einigen Monaten auflösen.
In der klinischen Erprobung sind Metallstents, die sich nach einer gewissen Zeit restlos im Körper des Patienten auflösen (sog. Absorbierbare Metallstents).
Wann wird ein Stent implantiert?
Stents werden bei Gefäßverengungen oder zur Vorbeugung einer erneut auftretenden Verengung (Restenose) ins Herzkranzgefäß implantiert.
Weitere Gründe zur sind:
- Ein akuter Gefäßverschluss nach einer Herzkranzgefäß-Erweiterung (PTCA);
- Verengungen oder Wiederverengungen im Verlauf eines Venen-Bypass;
- Eine Abspaltung der Gefäßinnenwand während der PTCA (Dissektion);
- Die Beherrschung von unüberwindbaren, elastischen Rückstellkräften während der PTCA;
Wie wird ein Stent implantiert?
Die Vorbereitungen und Voruntersuchungen sind die gleichen wie bei einem Herzkatheter ab.
Der Eingriff findet im Herzkatheter-Raum statt. Zunächst wird die Engstelle im Gefäß mit einem PTCA-Ballon vorgedehnt. Dieser wird anschließend gegen einen Ballon-Katheter mit aufmontiertem, nicht entfaltetem Stent ausgetauscht. Dann wird der Stent-Ballon an der Engstelle platziert. Die richtige Position wird mit Hilfe eines Kontrastmittels am Röntgenmonitor kontrolliert. Die Schutzhülle des Stents wird zurückgezogen und nochmals die richtige Platzierung kontrolliert (der Stent könnte verrutscht sein). Jetzt wird der Ballon durch Druck ausgeweitet. Am Schluss erfolgt wieder eine Kontrolle mit Hilfe eines Kontrastmittels auf dem Röntgenbildschirm. Größere Behandlungszentren kontrollieren den richtigen Sitz des Stents heute mittels Ultraschall.
Während der Stentimplatation erhält der Patient mehrmals intravenös ein blutgerinnungshemmendes Medikament, damit sich keine Blutplättchen anlagern und den Stent verschließen. Bis zum Tag danach sind kontinuierliche Infusionen mit diesem Medikament notwendig.
Was ist nach der Implantation zu beachten?
Nach der Stentimplatation muss der Patient wegen des hohen Thromboserisikos, das am Stent herrscht, Medikamente einnehmen. Bei DES müssen die Patienten sechs Monate lang zwei verschiedene blutverdünnende Medikamente nehmen (Acetylsalizylsäure und Clopidogrel), danach nur Acetylsalizylsäure. Dadurch ist das Blutungsrisiko erhöht. Bei normalen Stents ist die duale Blutgerinnungshemmung nur vier Wochen nötig, danach reicht ebenfalls Acetylsalizylsäure.
Die Wiederverengungsrate (Restenoserate) nach einer Stentimplantation liegt bei etwa 25 Prozent. Bei DES liegt die Restenoserate bei nur 3 Prozent.
Mögliche Komplikationen
Die Komplikationen sind bei einer Stentimplantation ähnlich wie bei einer PTCA . Zusätzlich kann der Stent selbst verstopfen, weil sich ein Blutgerinnsel bildet (Stentthrombose). Bei weniger als einem Prozent der Patienten geschieht dies noch im Herzkatheterraum (frühe Thrombose), in zwei bis fünf Prozent der Fälle während des Krankenhausaufenthaltes.
Autor: Dr. med. Karlheinz Zeilberger, Facharzt für Innere Medizin
Quellen: (*)New England Journal of Medicine, NEJM, Vol. 356, 8. März 2007; Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung
Redaktion : Dr. med. Katharina Larisch
